แหล่งที่มา : สำนักงานส่งเสริมงานตุลาการ
ย่อสั้น
โจทก์เกิดอาการชักและน้ำลายฟูมปากและหมดสติอันเป็นผลมาจากเส้นเลือดอุดตันในสมองจำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน ซึ่งได้เข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่30 มีนาคม 2538 ข้อ 4 โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดไว้ตามข้อ 4.1 เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา72 ชั่วโมงนับแต่เวลาที่โจทก์เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ดังนั้นแม้ว่าโจทก์จะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเวชธานีถึง21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วัน ก็ตาม โจทก์ก็ไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา เกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ดังกล่าว ทั้งในช่วงระยะเวลาที่โจทก์มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์โจทก์เข้ารับการรักษาอยู่ในห้องไอ.ซี.ยู. โจทก์ก็ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหารแต่อย่างใดสำนักงานประกันสังคมจึงไม่จำต้องจ่ายค่าห้องและค่าอาหารให้โจทก์ และกรณีมิใช่เป็นการขัดต่อ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 63 ด้วย
ย่อยาว
โจทก์ฟ้องและแก้ไขคำฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งประโยชน์ทดแทน สำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 63/2540 โดยให้จ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงินจำนวน223,617 บาท แก่โจทก์
จำเลยให้การว่า คำสั่งของสำนักงานประกันสังคม และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ ชอบด้วยกฎหมายแล้ว ขอให้ยกฟ้อง
ศาลแรงงานกลางพิจารณาแล้ววินิจฉัยว่า โจทก์เป็นลูกจ้างผู้ประกันตนกับจำเลยได้กำหนดรับบริการทางการแพทย์ตามบัตรรับรองสิทธิจากโรงพยาบาลลาดพร้าวขณะที่โจทก์พักผ่อนอยู่ที่บ้านมีอาการเกร็งชักน้ำลายฟูมปากและหมดสติ ถูกนำส่งโรงพยาบาลเวชธานี แพทย์รับตัวไว้รักษาในห้อง ไอ.ซี.ยู. ทันทีตั้งแต่ต้น โดยวินิจฉัยว่าเส้นเลือดอุดตันในสมอง ได้ให้การรักษาด้วยการผ่าตัด อยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู. 11 วัน แล้วออกมารักษาต่อในห้องผู้ป่วยอีก 10 วัน รวมเวลารักษาทั้งหมด 21 วัน จ่ายค่ารักษาพยาบาลไปทั้งสิ้น 223,617 บาท ก่อนและหลังการผ่าตัดญาติของโจทก์แจ้งให้โรงพยาบาลลาดพร้าวทราบเรื่องป่วยของโจทก์แล้ว แต่โรงพยาบาลลาดพร้าวไม่ได้มารับตัวโจทก์ ทั้งที่หลังการผ่าตัดสามารถเคลื่อนย้ายโจทก์ได้ โจทก์ได้ยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ต่อจำเลย จำเลยโดยสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา พิจารณากำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โจทก์โดยยึดถือประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 เป็นหลักในการพิจารณาโดยกำหนดให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลตามประกาศข้อ 4.1.2(1) รวม 5 วัน วันละ 1,200 บาทเป็นเงิน 6,000 บาท ค่าผ่าตัดใหญ่ตามประกาศข้อ 4.1.2(3) เป็นเงิน 10,000 บาท ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเพราะเหตุที่โจทก์ต้องรับการรักษาในห้อง ไอ.ซี.ยู. ตามประกาศข้อ 4.1.2(5) อีก 10,000 บาท ส่วนค่าห้องและค่าอาหารไม่พิจารณาจ่ายให้เนื่องจากโจทก์รักษาตัวในห้อง ไอ.ซี.ยู. และคณะกรรมการอุทธรณ์ สำนักงานประกันสังคมก็ได้พิจารณาอุทธรณ์ของโจทก์โดยยึดถือประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 และพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เป็นหลักในการพิจารณาเช่นเดียวกันกับสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา แต่เห็นว่าโจทก์ได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์น้อยไปจึงอาศัยอำนาจตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 87 ประกอบมาตรา 63(6) กำหนดเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มแก่โจทก์โดยให้ถือว่าเงินทดแทนที่กำหนดเพิ่มเป็นค่าบริการอื่นที่จำเป็นตาม มาตรา 63(6) โจทก์มิได้นำสืบให้รับฟังได้ว่าสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทราและคณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณากำหนดเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ไม่ถูกต้องต่อประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง การกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่30 มีนาคม 2538 หรือพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 อย่างไร โจทก์นำสืบแต่เพียงว่าโจทก์ป่วยกะทันหันเป็นกรณีฉุกเฉินซึ่งไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่จำเลยกำหนดให้โจทก์ได้และโจทก์จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โรงพยาบาลเวชธานีซึ่งมิใช่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิไปเป็นจำนวนเงิน223,617 บาท เท่านั้น ยังไม่พอรับฟังว่าคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ไม่ชอบแต่ประการใด จึงไม่มีเหตุที่จะเพิกถอนคำสั่งของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ตามฟ้อง พิพากษายกฟ้อง
โจทก์อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา
ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า “ที่โจทก์อุทธรณ์ว่า สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา มีคำสั่งจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีเจ็บป่วยให้แก่โจทก์จำนวน 26,000 บาท โดยไม่พิจารณาจ่ายค่าห้องและค่าอาหารให้ และคิดให้เพียงระยะเวลา 5 วันจากระยะเวลาที่โจทก์เจ็บป่วยอยู่นานถึง 21 วัน และที่คณะกรรมการอุทธรณ์ได้มีคำวินิจฉัยที่ 63/2540 แก้ไขคำสั่งสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา โดยอาศัยอำนาจตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 87 ประกอบมาตรา 63(6) จ่ายเพิ่มให้โจทก์โดยมิได้ถือเอาตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์คำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 63/2540 จึงขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 63 เป็นการมิชอบนั้น เห็นว่า ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 ข้อ 4กำหนดว่า ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานและไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดให้สำหรับผู้ประกันตนนั้น หรือสำนักงานยังไม่ได้ออกบัตรรับรองสิทธิให้แก่ผู้ประกันตน เมื่อผู้ประกันตนได้เข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลอื่น ให้สำนักงานจ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แล้วแต่กรณี 4.1 กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินจ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์ให้เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกินเจ็ดสิบสองชั่วโมงนับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับการบริการทางการแพทย์ครั้งแรก โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ดังนี้ 4.1.2 ประเภทผู้ป่วยใน ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ปีละไม่เกินสองครั้ง ตามประเภทและอัตราดังนี้ (1) ค่ารักษาพยาบาล ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 1,200 บาท (2) กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ และใช้เวลาในการผ่าตัดไม่เกิน 2 ชั่วโมง ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินรายละ 6,000 บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้ง (3) กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่และใช้เวลาในการผ่าตัดเกินกว่า 2 ชั่วโมง ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินรายละ 10,000 บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้ง (4) ค่าห้องและค่าอาหารตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 700 บาท (5) จ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มจากค่ารักษาพยาบาลตาม (1)กรณีที่ต้องมีการรักษาพยาบาลในห้อง ไอ.ซี.ยู. ตามความจำเป็นแต่ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ฯลฯ กรณีของโจทก์เป็นกรณีที่จำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินซึ่งเข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 ข้อ 4 โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดไว้ตาม ข้อ 4.1 คือจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่โจทก์เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการภายใต้เงื่อนไขของข้อ 4.1.2 ดังกล่าวข้างต้นแม้ข้อเท็จจริงจะรับฟังได้ว่าโจทก์เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเวชธานีถึง 21 วันและจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วันก็ตาม โจทก์ก็ไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา เกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ดังกล่าว สำหรับค่าห้องและค่าอาหารตามข้อ 4.1.2 (4) ที่ไม่จ่ายให้แก่โจทก์นั้นก็เนื่องจากสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา เห็นว่าในช่วงระยะเวลาที่โจทก์มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ โจทก์เข้ารับการรักษาอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหารแต่อย่างใด สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์ถูกต้องตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 และมิใช่เป็นกรณีที่ขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 63 ดังที่โจทก์อ้าง คำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา ดังกล่าวจึงชอบแล้ว และการที่คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมจากคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา ให้แก่โจทก์อีกเป็นจำนวน 58,685 บาท ซึ่งเป็นการจ่ายเพิ่มให้ตามรายการ 20 รายการจากที่โจทก์ขอมา 21 รายการ โดยอาศัยอำนาจตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 87 และประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 อันเป็นคุณแก่โจทก์อยู่แล้ว คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 63/2540 จึงเป็นคำวินิจฉัยที่ชอบเช่นเดียวกัน ไม่มีเหตุที่จะเพิกถอนคำสั่งสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา และคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 63/2540 ดังที่โจทก์ขอ ศาลแรงงานกลางพิพากษายกฟ้องโจทก์ชอบแล้ว อุทธรณ์ของโจทก์ฟังไม่ขึ้น”
พิพากษายืน
