แหล่งที่มา : กองผู้ช่วยผู้พิพากษาศาลฎีกา
ย่อสั้น
ลูกจ้างที่จำต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินซึ่งเข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคมเรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ข้อ 4 แม้ลูกจ้างดังกล่าวจะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลถึง 21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วันก็ตาม ลูกจ้างนั้นก็มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 คือจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์ เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72ชั่วโมง นับแต่เวลาที่เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการภายใต้เงื่อนไขของข้อ 4.1.2 เท่านั้น และลูกจ้างนั้นไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ในประกาศดังกล่าว
สำนักงานประกันสังคมไม่สั่งจ่ายเงินค่าห้องและค่าอาหารตามข้อ 4.1.2(4)ให้แก่ลูกจ้างเนื่องจากเห็นว่าในช่วงระยะเวลาที่ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ ลูกจ้างเข้ารับการรักษาอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหาร สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่ายเฉพาะค่าบริการทางการแพทย์แก่ลูกจ้างตามข้อ 4.1 จึงเป็นการถูกต้องแล้ว และมิใช่เป็นกรณีที่ขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 63
การที่คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ลูกจ้างเพิ่มเติมจากคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เป็นการจ่ายเพิ่มให้ตามรายการ 20 รายการจากที่โจทก์ขอมา 21 รายการ โดยอาศัยอำนาจตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 87 และประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ อันเป็นคุณแก่โจทก์แล้ว จึงไม่มีเหตุที่ศาลจะเพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์
ย่อยาว
โจทก์ฟ้องว่า โจทก์เป็นลูกจ้างของบริษัทไดรฟ์-อิน โฮเต็ล จำกัด ตั้งแต่วันที่12 พฤษภาคม 2533 เป็นผู้ประกันตนที่ได้จ่ายเงินสมทบครบเงื่อนเวลาที่จะก่อให้เกิดสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน จำเลยกำหนดโรงพยาบาลลาดพร้าวให้แก่โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์ ต่อมาวันที่1 พฤศจิกายน 2539 เวลา 2 นาฬิกา ขณะที่โจทก์นอนหลับอยู่ที่บ้านพักอาศัย โจทก์เกิดอาการชักและน้ำลายฟูมปากหมดสติไปได้ถูกนำส่งรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเวชธานีซึ่งเป็นโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดที่จะรักษาโจทก์ได้โดยพลัน แพทย์วินิจฉัยว่ามีเส้นเลือดอุดตันในสมองและได้ทำการผ่าตัด หลังจากผ่าตัดแล้วเป็นโรคเลือดออกในสมองไม่สามารถเคลื่อนย้ายโรงพยาบาลได้ โจทก์เสียค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โรงพยาบาลเวชธานีเป็นเงินจำนวน 223,617 บาท ต่อมาโจทก์ได้ยื่นคำร้องต่อกองประโยชน์ทดแทน สำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรามีคำสั่งจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีเจ็บป่วยให้แก่โจทก์เป็นเงิน 26,000 บาท และเงินทดแทนการขาดรายได้เป็นเวลา 49 วัน โจทก์ไม่เห็นด้วยจึงอุทธรณ์ต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ คณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยที่ 63/2540 แก้คำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา โดยให้จ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเป็นเงินจำนวน 58,685 บาท โจทก์ไม่เห็นด้วยกับคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ เพราะการเจ็บป่วยของโจทก์เป็นไปโดยปัจจุบัน และต้องรีบรักษาโดยฉับพลันมิฉะนั้นอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต ซึ่งเป็นกรณีร้ายแรงและเป็นเหตุฉุกเฉินทำให้ไม่สามารถเข้ารักษาได้ที่โรงพยาบาลลาดพร้าวตามที่จำเลยกำหนดไว้และหลังผ่าตัดก็ไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้ จำเลยสมควรที่จะต้องจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โจทก์ตามจำนวนที่โจทก์เสียไป ขอให้เพิกถอนคำสั่งประโยชน์ทดแทน สำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ ที่ 63/2540 โดยให้จ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงินจำนวน 223,617 บาท แก่โจทก์
จำเลยให้การต่อสู้คดี ขอให้ยกฟ้อง
ศาลแรงงานกลางพิพากษายกฟ้อง
โจทก์อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา
ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า ที่โจทก์อุทธรณ์ว่า สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา มีคำสั่งจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีเจ็บป่วยให้แก่โจทก์จำนวน 26,000 บาท โดยไม่พิจารณาจ่ายค่าห้องและค่าอาหารให้และคิดให้เพียงระยะเวลา 5 วัน จากระยะเวลาที่โจทก์เจ็บป่วยอยู่นานถึง 21 วัน และที่คณะกรรมการอุทธรณ์ได้มีคำวินิจฉัยที่ 63/2540 แก้ไขคำสั่งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา โดยอาศัยอำนาจตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 87 ประกอบมาตรา 63(6) จ่ายเพิ่มให้โจทก์โดยมิได้ถือเอาตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ คำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 63/2540 จึงขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 63 เป็นการมิชอบเห็นว่า ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 ข้อ 4 กำหนดว่า ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน และไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดให้สำหรับผู้ประกันตนนั้น หรือสำนักงานยังไม่ได้ออกบัตรรับรองสิทธิให้แก่ผู้ประกันตน เมื่อผู้ประกันตนได้เข้ารับบริการทางการแพทย์ณ สถานพยาบาลอื่น ให้สำนักงานจ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์ แล้วแต่กรณี 4.1 กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน จ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์ให้เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกินเจ็ดสิบสองชั่วโมงนับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับการบริการทางการแพทย์ครั้งแรก โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการดังนี้ 4.1.2 ประเภทผู้ป่วยใน ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ปีละไม่เกินสองครั้ง ตามประเภทและอัตราดังนี้ (1) ค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ1,200 บาท (2) กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ และใช้เวลาในการผ่าตัดไม่เกิน 2ชั่วโมง ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินรายละ 6,000 บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้ง (3) กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่และใช้เวลาในการผ่าตัดเกินกว่า 2 ชั่วโมง ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินรายละ 10,000 บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้ง (4) ค่าห้องและค่าอาหารตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 700 บาท (5) จ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มจากค่ารักษาพยาบาลตาม (1) กรณีที่ต้องมีการรักษาพยาบาลในห้อง ไอ.ซี.ยู ตามความจำเป็นแต่ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ฯลฯ กรณีของโจทก์เป็นกรณีที่จำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินซึ่งเข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่นตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 ข้อ 4 โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดไว้ตาม ข้อ 4.1 คือจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่โจทก์เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการภายใต้เงื่อนไขของข้อ 4.1.2ดังกล่าวข้างต้น แม้ข้อเท็จจริงจะรับฟังได้ว่าโจทก์เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเวชธานีถึง 21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู 11 วัน ก็ตาม โจทก์ก็ไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา เกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ดังกล่าว
สำหรับค่าห้องและค่าอาหารตามข้อ 4.1.2(4) ที่ไม่จ่ายให้แก่โจทก์นั้นก็เนื่องจากสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา เห็นว่า ในช่วงระยะเวลาที่โจทก์มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ โจทก์เข้ารับการรักษาอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหารแต่อย่างใด สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์ถูกต้องตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 และมิใช่เป็นกรณีที่ขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 63 ดังที่โจทก์อ้างคำสั่งของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา ดังกล่าวจึงชอบแล้ว และการที่คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมจากคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา ให้แก่โจทก์อีกเป็นจำนวน 58,685 บาท ซึ่งเป็นการจ่ายเพิ่มให้ตามรายการ20 รายการ จากที่โจทก์ขอมา 21 รายการ โดยอาศัยอำนาจตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 87 และประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 อันเป็นคุณแก่โจทก์อยู่แล้ว คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 63/2540 จึงเป็นคำวินิจฉัยที่ชอบเช่นเดียวกัน ไม่มีเหตุที่จะเพิกถอนคำสั่งสำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่รามอินทรา และคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 63/2540 ดังที่โจทก์ขอ
พิพากษายืน
