แหล่งที่มา : สำนักวิชาการ
ย่อสั้น
แม้โจทก์ไม่ได้ยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนภายใน 1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนก็ตาม แต่ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ มาตรา 56 วรรคหนึ่ง มิได้บัญญัติตัดสิทธิผู้ยื่นคำขอไว้โดยเด็ดขาด กรณีที่ผู้ยื่นคำขอเกินกำหนด 1 ปี อันจะทำให้ผู้ยื่นคำขอต้องเสียสิทธินั้น ต้องเป็นกรณีที่ผู้ยื่นคำขอไม่มีเหตุอันสมควรหรือความจำเป็นที่ต้องใช้สิทธิล่าช้าหากผู้ยื่นคำขอมีเหตุผลอันสมควรหรือความจำเป็นที่ต้องใช้สิทธิล่าช้าก็จะนำระยะเวลาดังกล่าวมาตัดสิทธิผู้ยื่นคำขอเสียทีเดียวหาได้ไม่ คดีนี้ขณะที่ผู้ตายเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาล เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลแจ้งว่าการใช้สิทธิประกันสังคมไม่คุ้มครองถึงโรคมะเร็ง ผู้ตายจึงเข้ารับการรักษาพยาบาลโดยไม่ใช้สิทธิประกันสังคม จนกระทั่งผู้ตายเสียชีวิตเมื่อวันที่ 24 เมษายน 2541 ต่อมาเมื่อประมาณต้นปี 2545 โจทก์ทราบว่าประกันสังคมคุ้มครองถึงโรคมะเร็งจึงทำหนังสือร้องเรียนและอุทธรณ์คำสั่งของทางราชการมาตลอด ดังนั้น การที่โจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนล่าช้ามิได้เกิดขึ้นจากการละเลยเพิกเฉยหรือจงใจไม่ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายในระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด แต่เป็นโดยมีเหตุผลอันสมควรหรือมีความจำเป็นโดยแท้ ถือได้ว่าโจทก์ได้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายในกำหนดเวลาตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ มาตรา 56 วรรคหนึ่งแล้ว
ย่อยาว
โจทก์ฟ้องว่า โจทก์เป็นผู้จัดการมรดกของนายอนุศักดิ์ ณรงค์วานิช ผู้ตายโดยผู้ตายซึ่งเป็นผู้ประกันตนเป็นลูกจ้างของบริษัทเค ไลน์ (ประเทศไทย) จำกัด กำหนดโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เป็นสถานที่ใช้สิทธิประกันสังคม เมื่อปี 2538 ผู้ตายเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ด้วยสาเหตุโรคมะเร็ง เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลแจ้งว่าการใช้สิทธิประกันสังคมไม่คุ้มครองถึงโรคมะเร็ง ผู้ตายจึงไม่ได้ใช้สิทธิประกันสังคม จนกระทั่งประมาณเดือนเมษายน 2541 ผู้ตายมีอาการโรคมะเร็งขั้นสุดท้ายไม่สามารถรักษาได้ จึงแนะนำให้ผู้ตายไปรักษาที่สถานพยาบาลอื่น ผู้ตายจึงย้ายไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลกรุงเทพ จนกระทั่งถึงแก่ความตาย ผู้ตายเสียค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เป็นเงิน 801,054 บาท เมื่อประมาณต้นปี 2545 โจทก์ทราบว่าค่ารักษาพยาบาลโรคมะเร็งสามารถเบิกค่ารักษาได้ทั้งหมดจากสำนักงานประกันสังคม จึงทำหนังสือร้องเรียนขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยต่อสำนักงานประกันสังคม แต่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 5 มีคำสั่งว่า ไม่มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เนื่องจากผู้ตายได้ลงชื่อยินยอมเสียค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด โจทก์ให้ถ้อยคำเพิ่มเติมว่าผู้ตายลงลายมือชื่อในหนังสือยินยอมไม่ขอใช้สิทธิผู้ป่วยประกันสังคม เนื่องจากเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์แจ้งว่าโรคมะเร็งไม่สามารถเบิกประโยชน์ทดแทนจากประกันสังคมได้ ต่อมาวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2546 คณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยที่ 237/2546 ว่าโจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลาหนึ่งปีนับแต่วันที่มีสิทธิตามกฎหมาย โจทก์จึงไม่มีสิทธิรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ขอให้เพิกถอนคำสั่งประโยชน์ทดแทนตามหนังสือที่ รง 0609/9516 ลงวันที่ 25 พฤศจิกายน 2545 และคำวินิจฉัยอุทธรณ์เลขที่ 237/2546 ลงวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2546 โดยให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์จำนวน 801,054 บาท
จำเลยให้การ ขอให้ยกฟ้อง
ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้เพิกถอนคำสั่งประโยชน์ทดแทนตามหนังสือที่ รง 0609/9516 ลงวันที่ 25 พฤศจิกายน 2545 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 237/2546 ลงวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2546 โดยให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์จำนวน 593,314 บาท คำขออื่นให้ยก
จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา
ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า “ศาลแรงงานกลางรับฟังข้อเท็จจริงว่าโจทก์เป็นผู้จัดการมรดกของนายอนุศักดิ์ ณรงค์วานิช ผู้ประกันตนผู้ตายตามสำเนาคำสั่งเอกสารหมาย จ. 1 ผู้ตายเป็นลูกจ้างของบริษัทเค ไลน์ (ประเทศไทย) จำกัด กำหนดโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เป็นสถานที่ใช้สิทธิประกันสังคม ตามสำเนาภาพถ่ายบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลเอกสารหมาย จ. 2 เมื่อปี 2538 ผู้ตายป่วยด้วยสาเหตุโรคมะเร็ง จึงเข้ารักษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพ ต่อมาผู้ตายจึงเข้ารักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลแจ้งว่าการใช้สิทธิประกันสังคมไม่คุ้มครองถึงโรคมะเร็งผู้ตายจึงเข้ารับการรักษาพยาบาลโดยไม่ใช้สิทธิประกันสังคมตั้งแต่ปี 2538 ถึงเดือนเมษายน 2541 รวม 11 ครั้ง ตามใบเสร็จรับเงินเอกสารหมาย จ. 3 จนกระทั่งวันที่ 24 เมษายน 2541 ผู้ตายถึงแก่ความตาย เมื่อประมาณต้นปี 2545 โจทก์ทราบข้อเท็จจริงว่าประกันสังคมคุ้มครองถึงโรคมะเร็ง จึงทำหนังสือร้องเรียนรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม ต่อมาวันที่ 25 พฤศจิกายน 2545 สำนักงานประกันสังคมได้มีหนังสือปฏิเสธการจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ โดยอ้างว่าผู้ตายได้ลงชื่อยินยอมไม่ขอใช้สิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยยินยอมเสียค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด การแสดงเจตนาจึงมีผลสมบูรณ์ ตามหนังสือเรื่องร้องเรียนการให้บริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลเอกสารหมาย จ. 6 โจทก์จึงอุทธรณ์คำสั่งต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ ตามหนังสือเรื่องอุทธรณ์คำสั่งเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมเอกสารหมาย จ. 7 กองนิติการของจำเลยแจ้งว่าคำสั่งดังกล่าวไม่สามารถอุทธรณ์ได้จึงให้โจทก์ไปดำเนินการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วย โจทก์จึงยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยต่อสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 5 ตามแบบขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยเอกสารหมาย จ. 8 สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 5 มีคำสั่งปฏิเสธการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ อ้างว่าผู้ตายได้ลงชื่อยินยอมเสียค่าใช้จ่ายเองตามคำสั่งประโยชน์ทดแทนเอกสารหมาย จ. 9 โจทก์จึงอุทธรณ์คำสั่งต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ คณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยว่า โจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนพ้นระยะเวลาหนึ่งปีนับแต่วันที่มีสิทธิตามที่กฎหมายกำหนดจึงไม่มีสิทธิได้รับค่าบริการทางแพทย์ ตามคำวินิจฉัยอุทธรณ์เอกสารหมาย จ. 10 คดีมีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยว่า โจทก์ยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนเกินกว่า 1 ปี ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 56 ทำให้โจทก์สิ้นสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนหรือไม่ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 56 บัญญัติว่า “ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดเห็นว่าตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีใดตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 54 และประสงค์จะขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น ให้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนต่อสำนักงานตามระเบียบที่เลขาธิการกำหนดภายในหนึ่งปีนับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น และให้เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายพิจารณาสั่งการโดยเร็ว
ประโยชน์ทดแทนตามวรรคหนึ่งที่เป็นตัวเงิน ถ้าผู้ประกันตนหรือบุคคลซึ่งมีสิทธิไม่มารับภายในสองปีนับแต่วันที่ได้รับแจ้งจากสำนักงาน ให้เงินนั้นตกเป็นของกองทุน” เห็นว่า คดีนี้แม้ข้อเท็จจริงจะปรากฏว่าโจทก์ไม่ได้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายใน 1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนก็ตาม แต่ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 56 วรรคหนึ่ง ไม่ได้บัญญัติตัดสิทธิผู้ยื่นคำขอไว้โดยเด็ดขาด กรณีที่ผู้ยื่นคำขอยื่นคำขอเกินกำหนด 1 ปี อันจะทำให้ผู้ยื่นคำขอต้องเสียสิทธินั้น ต้องเป็นกรณีที่ผู้ยื่นคำขอไม่มีเหตุผลอันสมควรหรือความจำเป็นที่ต้องใช้สิทธิล่าช้า หากผู้ยื่นคำขอมีเหตุผลอันสมควรหรือความจำเป็นที่ต้องใช้สิทธิล่าช้าก็จะนำระยะเวลาดังกล่าวมาตัดสิทธิผู้ยื่นคำขอเสียทีเดียวหาได้ไม่ ข้อเท็จจริงในคดีนี้ปรากฏว่า ตอนที่ผู้ตายเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลแจ้งว่าการใช้สิทธิประกันสังคมไม่คุ้มครองถึงโรคมะเร็ง ผู้ตายจึงเข้ารับการรักษาพยาบาลโดยไม่ใช้สิทธิประกันสังคม จนกระทั่งผู้ตายเสียชีวิตเมื่อวันที่ 24 เมษายน 2541 ต่อมาเมื่อประมาณต้นปี 2545 โจทก์ทราบว่าประกันสังคมคุ้มครองถึงโรคมะเร็ง จึงทำหนังสือร้องเรียนรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม ต่อมาวันที่ 25 พฤศจิกายน 2545 สำนักงานประกันสังคมได้มีหนังสือปฏิเสธการจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ อ้างว่าผู้ตายลงชื่อยินยอมไม่ใช้สิทธิประกันสังคม โดยยินยอมเสียค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด โจทก์อุทธรณ์คำสั่งต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ กองนิติการของจำเลยแจ้งว่า คำสั่งดังกล่าวไม่สามารถอุทธรณ์ได้จึงให้โจทก์ไปยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วย โจทก์จึงยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยต่อสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 5 สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 5 มีคำสั่งปฏิเสธการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์อ้างว่าผู้ตายได้ลงชื่อยินยอมเสียค่าใช้จ่ายเอง โจทก์ได้อุทธรณ์คำสั่งต่อคณะกรรมการอุทธรณ์คณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยว่าโจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนพ้นระยะเวลา 1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิตามที่กฎหมายกำหนดจึงไม่มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ กรณีจึงเห็นได้ว่าการที่โจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนล่าช้า มิได้เกิดขึ้นจากการละเลยเพิกเฉยหรือจงใจไม่ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายในระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด การที่โจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนล่าช้าเป็นไปโดยมีเหตุผลอันสมควรหรือมีความจำเป็นโดยแท้ ถือได้ว่าโจทก์ได้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายในกำหนดเวลาตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 56 วรรคหนึ่งแล้ว ที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่า แม้โจทก์จะยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยเมื่อพ้นกำหนด 1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิ แต่เมื่อทราบว่าตนมีสิทธิก็รีบดำเนินการ การที่คณะกรรมการอุทธรณ์ไม่จ่ายโดยอ้างว่ายื่นคำขอเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิ จึงเป็นคำวินิจฉัยที่ไม่ชอบ กรณีมีเหตุเพิกถอนได้ ศาลฎีกาเห็นพ้องด้วยในผล อุทธรณ์ของจำเลยฟังไม่ขึ้น”
พิพากษายืน
