แหล่งที่มา : เนติบัณฑิตยสภา
ย่อสั้น
โจทก์เป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม แต่โจทก์ประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนดจึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกินจากสิทธิของประโยชน์ทดแทนของสำนักงานประกันสังคม ดังนั้น ข้อตกลงระหว่างโจทก์กับโรงพยาบาลจำเลยร่วมที่ว่าโจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยโจทก์จะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมดนั้นในส่วนที่ให้ตัดสิทธิที่โจทก์พึงได้รับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานของประกันสังคม ซึ่งเป็นสิทธิที่จะได้รับตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 63 อันเป็นกฎหมายเกี่ยวกับความสงบเรียบร้อยของประชาชนย่อมตกเป็นโมฆะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 150 คงบังคับได้เฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินจากสิทธิตามประกันสังคม
ย่อยาว
โจทก์ฟ้องว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตน มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 โดยกำหนดโรงพยาบาลตามสิทธิคือโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เมื่อปี 2541 โจทก์ป่วยเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี ได้เข้าตรวจรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ แพทย์แนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัดปรากฏว่าโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ได้แยกผู้ป่วยประกันสังคมไว้โดยเฉพาะ หากผู้ป่วยต้องการพักห้องพิเศษซึ่งมีเพียง 3 ห้อง จะต้องจองล่วงหน้าและต้องใช้เวลารอนานไม่มีกำหนดที่แน่นอนเนื่องจากมีผู้ป่วยจำนวนมาก โจทก์ได้จองห้องพิเศษแต่เกรงว่าหากรอนานไม่มีกำหนดอาการของโรคจะกำเริบอีกจึงได้จองห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปไว้ด้วย เมื่อวันที่ 15 กันยายน2541 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์แจ้งให้โจทก์เข้าพักที่ห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปที่ตึก ภปร.แต่ก่อนที่แพทย์จะทำการผ่าตัดทางโรงพยาบาลได้นำแบบพิมพ์หนังสือยินยอมไม่ขอใช้สิทธิผู้ป่วยประกันสังคมมาให้โจทก์ลงลายมือชื่อ หากโจทก์ไม่ลงลายมือชื่อก็จะไม่ได้รับการรักษาและต้องทนทุกข์ทรมานต่อไป โจทก์จึงเพิ่มข้อความในแบบพิมพ์ว่า ยกเว้นสิทธิที่พึงมีพึงได้ตามกฎหมาย เมื่อเสร็จสิ้นการรักษาแล้ว โรงพยาบาลได้เรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงิน 39,629 บาท จากโจทก์ จำเลยมีหน้าที่รับผิดชดใช้คืน โจทก์ได้ยื่นขอรับเงินทดแทนจากจำเลยที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 4 แต่จำเลยมีคำสั่งปฏิเสธโดยอ้างว่าโจทก์แจ้งความประสงค์ไม่ขอใช้สิทธิประกันสังคม ตามเอกสารท้ายฟ้องหมายเลข 2 คำสั่งของจำเลยไม่ชอบด้วยกฎหมาย ขัดต่อความสงบเรียบร้อยและศีลธรรมอันดีของประชาชน สถานพยาบาลไม่มีสิทธิกำหนดเงื่อนไขการรักษาพยาบาลนอกเหนือจากที่กฎหมายกำหนด การให้ผู้เข้ารับการรักษาลงลายมือชื่อสละสิทธิประกันสังคมในแบบพิมพ์ที่เตรียมไว้เป็นสัญญาไม่เป็นธรรม ต้องห้ามตามพระราชบัญญัติว่าด้วยข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรมฯ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลแทนโจทก์ในลักษณะเหมาจ่ายจากจำเลย เมื่อโจทก์ชำระค่ารักษาพยาบาลไปอีกเป็นการจ่ายซ้ำถือเป็นการแสวงหาประโยชน์โดยมิชอบขัดต่อความสงบเรียบร้อยหนังสือสละสิทธิจึงเป็นโมฆะ โจทก์ได้ลงลายมือชื่อในหนังสือสละสิทธิโดยมีเงื่อนไขสงวนสิทธิเรียกร้องส่วนที่โจทก์มีสิทธิได้รับตามกฎหมาย โจทก์ได้อุทธรณ์คำสั่ง คณะกรรมการอุทธรณ์มีมติยืนตามคำสั่งเดิม รายละเอียดปรากฏตามเอกสารท้ายฟ้องหมายเลข 3 และ 4 ขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลย ให้จำเลยใช้เงิน 39,629 บาท แก่โจทก์พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี นับแต่วันฟ้องจนกว่าจะชำระเสร็จ
จำเลยให้การว่า โจทก์ทราบจากเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ว่าตามระเบียบของโรงพยาบาล หากโจทก์ต้องการเข้าพักในห้องพิเศษอื่นนอกจากห้องพิเศษที่จัดไว้สำหรับผู้ป่วยประกันสังคม โจทก์จะต้องสละสิทธิประกันสังคม และต้องเสียค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด โจทก์ได้แสดงความจำนงขอจองห้องพิเศษทั้งของผู้ป่วยประกันสังคมและผู้ป่วยทั่วไป ต่อมาโจทก์ได้ห้องพิเศษของผู้ป่วยทั่วไปที่ตึก ภปร. ชั้น 17 ทางโรงพยาบาลจึงให้โจทก์ลงลายมือชื่อในหนังสือยินยอมไม่ขอใช้สิทธิผู้ป่วยประกันสังคมตามระเบียบของโรงพยาบาล โจทก์เลือกที่จะไม่ใช้สิทธิประกันสังคมโดยความสมัครใจของโจทก์เพื่อความสะดวกสบายของโจทก์เอง การที่โจทก์ได้เติมข้อความในหนังสือว่า”ยกเว้นสิทธิที่พึงมีพึงได้ตามกฎหมาย” แต่หนังสือยินยอมไม่ขอใช้สิทธิผู้ป่วยประกันสังคมเป็นการสละสิทธิที่พึงมีพึงได้ตามกฎหมายประกันสังคมทั้งหมด โจทก์จึงไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ หากแม้โจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือป่วยเจ็บฯ โจทก์จะได้เพียงไม่เกินตามพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ. 2533 ประกอบด้วยประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานลงวันที่ 14 ตุลาคม 2539 โจทก์ไม่มีสิทธิเรียกดอกเบี้ย คำสั่งของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 4 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ชอบด้วยกฎหมาย ไม่มีเหตุจะเพิกถอน ขอให้ยกฟ้อง
ระหว่างการพิจารณาของศาลแรงงานกลาง จำเลยยื่นคำร้องขอให้เรียกโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เข้าร่วมเป็นจำเลย ศาลแรงงานกลางอนุญาต
จำเลยร่วมให้การว่า ตามระเบียบของจำเลยร่วมหากโจทก์ต้องการเข้าพักห้องพิเศษอื่นนอกจากห้องพิเศษที่จัดไว้สำหรับผู้ป่วยประกันสังคม โจทก์ต้องสละสิทธิประกันสังคมทั้งหมด โจทก์ได้จองห้องพิเศษทั้งผู้ป่วยประกันสังคมและผู้ป่วยทั่วไปต่อมาโจทก์ได้ห้องพิเศษของผู้ป่วยทั่วไปที่ตึก ภปร. ชั้น 17 โจทก์ยินยอมลงลายมือชื่อในหนังสือยินยอมไม่ขอใช้สิทธิผู้ป่วยประกันสังคมตามระเบียบซึ่งแจ้งให้โจทก์ทราบก่อนแล้ว โจทก์เลือกไม่ใช้สิทธิประกันสังคมโดยความสมัครใจ การเข้ารับการรักษาอาการป่วยของโจทก์เป็นการผ่าตัดไม่ฉุกเฉิน โจทก์สามารถรอห้องพิเศษผู้ป่วยประกันสังคมได้การที่โจทก์ต้องเข้าพักห้องพิเศษนอกเหนือจากที่จัดไว้สำหรับผู้ป่วยประกันสังคมก็เพื่อความรวดเร็วและสะดวกสบายเป็นกรณีพิเศษของโจทก์เอง การสละสิทธิประกันสังคมที่มีอยู่สามารถทำได้ ไม่ขัดต่อความสงบเรียบร้อยหรือศีลธรรมอันดีของประชาชน มีผลผูกพันโจทก์ แม้โจทก์เติมข้อความในหนังสือว่ายกเว้นสิทธิที่พึงมีพึงได้ตามกฎหมายข้อความดังกล่าวไม่มีผล ทั้งจำเลยร่วมไม่ได้ตกลงยินยอมตามข้อความที่โจทก์เขียนเพิ่มเติม ขอให้ยกฟ้อง
ศาลแรงงานกลางพิพากษายกฟ้อง
โจทก์อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา
ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า “ศาลแรงงานกลางรับฟังข้อเท็จจริงว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตน มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยไม่ใช่เนื่องจากการทำงานตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 โดยกำหนดโรงพยาบาลจำเลยร่วมเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ โจทก์ป่วยเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี มีอาการปวดท้องรุนแรงบ่อยได้เข้าไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาลจำเลยร่วม แพทย์ลงความเห็นว่าต้องทำการผ่าตัด แต่เป็นกรณีไม่ฉุกเฉิน โรงพยาบาลจำเลยร่วมได้จัดห้องพิเศษสำหรับผู้ป่วยประกันสังคมไว้เพียง 3 ห้อง แต่ผู้ป่วยประกันสังคมมีจำนวนมาก ผู้ที่ประสงค์จะอยู่ห้องพิเศษจะต้องรอตามคิว หากเป็นกรณีที่ต้องผ่าตัดฉุกเฉินหรือโจทก์ยินยอมเข้าพักห้องรวมเหมือนคนไข้ธรรมดา ทางโรงพยาบาลจำเลยร่วมก็สามารถทำการผ่าตัดโจทก์ได้ทันทีโดยไม่ต้องรอห้องพิเศษ และไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด แต่โจทก์ประสงค์จะพักห้องพิเศษจึงได้จองห้องพิเศษผู้ป่วยประกันสังคมและห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปด้วยเมื่อวันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2541 ต่อมาห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปที่โจทก์จองมีห้องว่าง โจทก์ได้เข้าพักที่ห้องดังกล่าวตั้งแต่วันที่ 15 กันยายน 2541 ก่อนที่โจทก์เข้าพักห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปนั้น โจทก์ทราบระเบียบที่จำเลยร่วมวางไว้ว่าผู้ที่เข้าพักห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปต้องสละสิทธิประกันสังคม และต้องออกค่าใช้จ่ายเองทุกอย่าง เจ้าหน้าที่จำเลยร่วมได้นำแบบพิมพ์หนังสือยินยอมไม่ขอใช้สิทธิผู้ป่วยประกันสังคมตามเอกสารหมาย ล.1 แผ่นที่ 29 ซึ่งยังไม่ได้เติมข้อความให้โจทก์ลงลายมือชื่อเพื่อสละสิทธิประกันสังคม โจทก์ได้กรอกแบบพิมพ์โดยเพิ่มข้อความต่อจากข้อความเดิมที่ว่า ขอรับรองว่าจะไม่เรียกร้องใด ๆ ทั้งสิ้น โดยเพิ่มเติมว่า “ยกเว้นสิทธิพึงมีพึงได้ตามกฎหมาย” แล้วได้ลงลายมือชื่อในแบบพิมพ์ให้แก่เจ้าหน้าที่จำเลยร่วม ทางจำเลยร่วมจึงได้ทำการผ่าตัดรักษาความป่วยเจ็บของโจทก์เมื่อวันที่ 18กันยายน 2541 โจทก์ได้นอนพักรักษาที่ห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปทั้งหมดรวม 6 วัน ได้จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่จำเลยร่วม 39,629 บาท ตามเอกสารหมาย ล.1 แผ่นที่ 22 และ23 ต่อมาโจทก์ได้ยื่นคำร้องขอรับเงินประโยชน์ทดแทนจากจำเลยที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 4 ตามเอกสารหมาย ล.1 แผ่นที่ 30 จำเลยมีหนังสือที่ รส 0709/0019 ลงวันที่6 มกราคม 2542 ปฏิเสธการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล รายละเอียดปรากฏตามเอกสารหมาย ล.1 แผ่นที่ 24 และ 25 โจทก์อุทธรณ์คำสั่งของจำเลยลงวันที่ 29 กันยายน 2542ตามเอกสารหมาย ล.1 แผ่นที่ 9 และ 10 คณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยมีคำวินิจฉัยที่ 1161/2544 โดยมีมติยกอุทธรณ์ของโจทก์ คดีมีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของโจทก์ข้อแรกว่า ข้อตกลงระหว่างโจทก์กับจำเลยร่วมที่โจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยโจทก์จะรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมดนั้น ขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และพระราชบัญญัติว่าด้วยข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรม พ.ศ. 2540ซึ่งทำให้ไม่มีผลใช้บังคับหรือไม่ พิเคราะห์แล้วพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 58 บัญญัติว่า “การรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัตินี้ ในกรณีที่เป็นบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนจะต้องรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามมาตรา 59” มาตรา 62 บัญญัติว่า “ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานต่อเมื่อภายในระยะเวลาสิบห้าเดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่าสามเดือน” และมาตรา 63 บัญญัติว่า “ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ได้แก่
(1) ค่าตรวจวินิจฉัยโรค
(2) ค่าบำบัดทางการแพทย์
(3) ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล
(4) ค่ายาและค่าเวชภัณฑ์
(5) ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย
(6) ค่าบริการอื่นที่จำเป็น
ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ” หมายความว่า ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โดยรับบริการทางการแพทย์ประเภทต่าง ๆ ตามมาตรา 63 ในสถานพยาบาลที่กำหนดตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม หากผู้ประกันตนประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด เช่น ค่าห้องพิเศษ ค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์ที่ผู้ประกันตนระบุเฉพาะ ทางสถานพยาบาลจะเรียกเพิ่มได้เฉพาะในส่วนที่เกินจากสิทธิของประกันสังคมโดยตกลงกับผู้ประกันตนเป็นลายลักษณ์อักษรตามหนังสือของเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาลในโครงการประกันสังคม ฉบับลงวันที่ 15 เมษายน 2536 ตามเอกสารหมาย ล.2 เมื่อโจทก์เป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม แต่โจทก์ประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนดจึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกินจากสิทธิของประโยชน์ทดแทนของสำนักงานประกันสังคมดังนั้น ข้อตกลงระหว่างโจทก์กับจำเลยร่วมว่าโจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยโจทก์จะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมดนั้น ในส่วนที่ให้ตัดสิทธิที่โจทก์พึงได้รับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานของประกันสังคม ซึ่งเป็นสิทธิที่จะได้รับตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 อันเป็นกฎหมายเกี่ยวกับความสงบเรียบร้อยของประชาชนนั้นตกเป็นโมฆะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 150 คงบังคับได้เฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินจากสิทธิตามประกันสังคม แต่ศาลแรงงานกลางยังมิได้ฟังข้อเท็จจริงว่า ค่าบริการทางการแพทย์อันเป็นประโยชน์ทดแทนในกรณีลูกจ้างเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานที่โจทก์มีสิทธิได้รับตามมาตรฐานของประกันสังคมนั้นมีประเภทใดบ้าง เป็นค่าใช้จ่ายจำนวนเท่าใด และค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินสิทธิประกันสังคมมีประเภทใดบ้าง เป็นค่าใช้จ่ายเท่าใด ศาลฎีกาจึงไม่อาจวินิจฉัยได้ว่า จำเลยร่วมมีสิทธิเรียกค่าบริการทางการแพทย์จากโจทก์ได้เพียงใด จึงเห็นสมควรย้อนสำนวนให้ศาลแรงงานกลางดำเนินกระบวนพิจารณาเพื่อรับฟังข้อเท็จจริงดังกล่าวให้สิ้นกระแสความ แล้วพิพากษาใหม่ตามรูปคดี กรณีไม่จำต้องวินิจฉัยอุทธรณ์ข้ออื่นของโจทก์ต่อไป”
พิพากษายกคำพิพากษาของศาลแรงงานกลาง ให้ศาลแรงงานกลางพิจารณารับฟังข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้นให้สิ้นกระแสความ แล้วพิพากษาใหม่ตามรูปคดี
