แหล่งที่มา : กองผู้ช่วยผู้พิพากษาศาลฎีกา
ย่อสั้น
ตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วย การออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533พ.ศ. 2535 ข้อ 7 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนมีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ให้ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทน โดยให้ผู้ประกันตนหรือนายจ้างแล้วแต่กรณีเป็นผู้เลือกสถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในระเบียบดังกล่าวส่วนข้อ 8 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ดำเนินการให้ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ทำการเลือกสถานพยาบาลเห็นได้ว่าระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวจำเลยจะออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเฉพาะผู้ที่จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนเวลาจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533แล้วเท่านั้น แม้ผู้ประกันตนดังกล่าวยังไม่ได้บัตรรับรองสิทธิจากจำเลย แต่สิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของผู้นั้นมีอยู่แล้วตามกฎหมาย ดังนั้นการออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นเพียงเพื่อรับรองสิทธิของผู้ประกันตนเกี่ยวกับความสะดวกในการไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานบริการที่ปรากฏชื่อในบัตรนั้น แม้การที่จำเลยออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลให้โจทก์ หลังจากโจทก์ประสบอุบัติเหตุจะมิใช่เป็นความบกพร่องของจำเลยก็ตาม แต่จำเลยจะอ้างเหตุว่าขณะที่โจทก์ได้รับอุบัติเหตุโจทก์ไม่มีบัตรรับรองสิทธิตามระเบียบของจำเลยมาเป็นการตัดสิทธิรับประโยชน์ทดแทนของโจทก์ที่มีอยู่แล้วตามกฎหมายหาได้ไม่
ย่อยาว
โจทก์ฟ้องว่า โจทก์เป็นลูกจ้างของบริษัทประกอบกิจยนตรการ (1994) จำกัด ตั้งแต่ปี 2537เป็นผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบตามเงื่อนเวลาจนก่อให้เกิดสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน จำเลยกำหนดโรงพยาบาลมหาชัย 2เป็นสถานพยาบาลให้โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์ ต่อมาวันที่23 กุมภาพันธ์ 2538 เวลา 2 นาฬิกา โจทก์ขับรถยนต์แล่นสวนทางกับรถยนต์บรรทุกซึ่งแล่นมาด้วยความเร็วบริเวณถนนพุทธมณฑลสาย 5โจทก์ได้หักกลบแล้วแต่ไม่พ้นจึงเฉี่ยวชนกันทำให้โจทก์ได้รับอันตรายแขนขวาขาดและสลบไป โจทก์ถูกนำส่งโรงพยาบาลมหาชัย 2แพทย์วินิจฉัยว่ากระดูกข้อศอกขวาแตกและทำการรักษาโจทก์โดยพักรักษาตัวถึงวันที่ 7 มีนาคม 2538 รวม 12 วัน โจทก์เสียค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะวันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2538 เป็นเงิน71,619 บาท ต่อมาโจทก์ยื่นคำร้องต่อกองประโยชน์ทดแทนสำนักงานประกันสังคมจังหวัดนครปฐม กองประโยชน์ทดแทนสำนักงานประกันสังคมจังหวัดนครปฐม สั่งจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์ 2 งวด งวดแรกจำนวน 3,300 บาท และงวดที่สองจำนวน8,600 บาท รวมเป็นเงิน 11,900 บาท โจทก์จึงอุทธรณ์ต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ คณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยที่ 958/2539แก้คำสั่งของสำนักงานประกันสังคมจังหวัดนครปฐมที่สั่งจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามมติคณะกรรมการการแพทย์ครั้งที่ 21/2538 ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2538 เป็นให้จ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงิน 19,950 บาทแก่โจทก์ โจทก์ไม่เห็นด้วยเนื่องจากจำเลยจ่ายเงินแก่โจทก์น้อยกว่าความจริง ขอให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์สำนักงานประกันสังคมที่ 958/2539 และให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จำนวน 71,619 บาท แก่โจทก์ตามที่จ่ายจริง
จำเลยให้การว่า โจทก์ยื่นแบบขอบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลหลังจากเกิดอุบัติเหตุ และจำเลยยังไม่ได้ออกบัตรรับรองสิทธิให้ โจทก์จึงต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้โรงพยาบาลมหาชัย 2ที่ให้การรักษาพยาบาลแก่โจทก์เอง โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลมหาชัย 2 โดยไม่ได้แสดงบัตรรับรองสิทธิต่อโรงพยาบาลเป็นการไม่ปฏิบัติตามกฎหมายของโจทก์เอง มิใช่ความผิดของจำเลยที่สำนักงานประกันสังคมจังหวัดนครปฐมและคณะกรรมการอุทธรณ์วินิจฉัยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในการบำบัดรักษา จำนวน 19,950 บาท แก่โจทก์ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินค่าทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 ข้อ 4.1.2จึงชอบแล้ว ขอให้ยกฟ้อง
ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ตามกฎหมายและจำเลยไม่ดำเนินการให้โจทก์เลือกสถานพยาบาลจึงมิใช่ความผิดของโจทก์ พิพากษาให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ดังกล่าวและให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์จำนวน 51,669 บาท
จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา
ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า คดีมีประเด็นต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยว่า กรณีมีเหตุที่จะเพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 958/2539 หรือไม่ ขณะที่โจทก์ได้รับอันตรายจากอุบัติเหตุจำเลยยังมิได้ออกบัตรรับรองสิทธิให้เนื่องจากโจทก์ละเลยไม่ดำเนินการเลือกสถานพยาบาลตามระเบียบของจำเลย เมื่อโจทก์ได้รับอันตรายจากอุบัติเหตุต้องเข้ารับบริการทางการแพทย์โดยจ่ายเงินเฉพาะวันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2538 เป็นเงิน71,619 บาท โจทก์มีสิทธิได้รับเงินค่าทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในการรักษาพยาบาลเพียงจำนวน19,950 บาท เท่าที่คณะกรรมการอุทธรณ์วินิจฉัยว่า เห็นว่า ตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วย การออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2535 ข้อ 7 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ให้ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนโดยให้ผู้ประกันตนหรือนายจ้างแล้วแต่กรณีเป็นผู้เลือกสถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในระเบียบดังกล่าว ส่วนข้อ 8 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ดำเนินการให้ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ทำการเลือกสถานพยาบาล ระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวจำเลยจะออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเฉพาะผู้ที่จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนเวลาจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533แล้วเท่านั้น กรณีเช่นนั้นแม้ผู้ประกันตนดังกล่าวยังไม่ได้บัตรรับรองสิทธิจากจำเลย แต่สิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของผู้นั้นมีอยู่แล้วตามกฎหมาย ดังนั้นการออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นเพียงเพื่อรับรองสิทธิของผู้ประกันตนเกี่ยวกับความสะดวกในการไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานบริการที่ปรากฏชื่อในบัตรนั้น คดีนี้ข้อเท็จจริงเป็นยุติตามที่ศาลแรงงานกลางฟังว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบกองทุนประกันสังคมตั้งแต่ปี 2535 ตลอดมาครบตามเงื่อนเวลาจนก่อให้เกิดสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามกฎหมายแล้วจำเลยมิได้ดำเนินการให้โจทก์เลือกสถานพยาบาล ต่อมาวันที่21 กุมภาพันธ์ 2538 โจทก์เลือกสถานพยาบาล วันที่ 22 กุมภาพันธ์2538 นายจ้างโจทก์รับรองการเลือกสถานพยาบาลดังกล่าว วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2538 จำเลยรับเอกสารการเลือกสถานพยาบาลของโจทก์และวันนั้นจำเลยออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลให้โจทก์แต่วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2538 โจทก์ ประสบอุบัติเหตุได้รับอันตรายเห็นว่า แม้จำเลยออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลให้โจทก์หลังจากโจทก์ประสบอุบัติเหตุจะมิใช่เป็นความบกพร่องของจำเลยแต่จำเลยจะอ้างเหตุว่าขณะที่โจทก์ได้รับอุบัติเหตุโจทก์ไม่มีบัตรรับรองสิทธิตามระเบียบของจำเลยมาเป็นการตัดสิทธิรับประโยชน์ทดแทนของโจทก์ที่มีอยู่แล้วตามกฎหมายหาได้ไม่
พิพากษายืน
